Пульпотерапия, диагностические критерии выбора метода лечения.

История боли не может быть надежным критерием в дифференциальной диагностике состояния пульпы временных зубов, в отличие от постоянных. Тем не менее, анализ характера боли должен быть первым фактором, который принимается во внимание.

Боль, возникшая во время приема пищи или сразу после приема пищи свидетельствует об отсутствии обширного воспаления пульпы и обусловлена давлением пищи и (или) действием химических раздражителей. Пульпа кариозного зуба реагирует на давление и химические раздражители, т.к. защищена только тонким слоем интактного дентина.

Установлено, что нет прямой зависимости между силой боли и распространенностью воспитательного процесса в пульпе. Сильная ночная боль свидетельствует о глубоких дегенеративных изменениях пульпы и требует больше вмешательства, чем консервативное лечение.

Самопроизвольная и продолжительная боль, боль, возникающая несколько раз в день, - показания прогрессии воспалительной реакции в пульпе и основание к проведению пульпэктомии.

Клиническое исследование предполагает дать оценку состояния лимфатических узлов, исследования вне- и внутриоральных мягких тканей с регистрацией изменения их цвета, конфигурации, наличия отека, абсцесса, свищевого хода.

При исследовании зубов обращают внимание на их цвет, изменение данных иллюминации, как проявления дегенерации пульпы. Исследуя «причинный» зуб, необходимо определить этиологические факторы патологии пульпы (кариес или травма), степень подвижного зуба, реакцию на перкуссию.

Перкуссия не убедительный тест, но может быть эффективным индикатором при использовании других тестов.

Чувствительность к термическим раздражителям считается одним из наиболее надежных путей определения состояния пульпы. Здоровая пульпа реагирует на термические изменения, особенно на холод болью, которая исчезает, когда исчезает раздражитель. Продление боли после устранения раздражителя (холодного или теплого) - проявление патологии пульпы.

Для регистрации чувствительности к теплу используется разогретая гуттаперчатая палочка. Незначительная влажность должна присутствовать, так чтобы гуттаперча не контактировала с сухим зубом. Для регистрации чувствительности к холоду используется палочка льда, которая получается при замораживании воды в капсуле, куда так же помещается нитка (для лучшей последующей фиксации) или в футляре для иглы.

Наиболее эффективным способом регистрации чувствительности зуба к термическому раздражителю является использование ватного шарика, пропитанного этилхлоридом, при контакте которого с зубом исключается попадание холодной жидкости на окружающую десну.

Клинические признаки необратимых изменений в пульпе - гингивальный абсцесс, патологическая подвижность зуба, болезненность при перкуссии и давлении на зуб.

Значимость электрических тестов у детей может быть спорной по многим причинам. Однако при знании ограничений, электростимуляция может быть использована с достаточной степенью объективности.

 

Ограничения

 

1. Определяет только наличие или отсутствие чувствительности пульпы молочных и «молодых» постоянных зубов.
   
   
2. У одинаково «живых» зубов показатели могут быть различными.
   
   
3. Влажный жидкий некроз пульпы может давать положительную реакцию на электрический ток.
   
   
4. Депульпированные зубы через металл (коронки, ортодонтические конструкции) могут давать положительный ложный ответ (при проведении теста необходима изоляция исследуемого зуба от металлической конструкции целлюлоидной пластинкой).
   
   
5. Единственный «живой» канал в причинном моляре может давать положительный ложный ответ.
   
   
6. Зубы, подвергшиеся травмированию, могут в течение нескольких недель не отвечать на стимуляцию из-за временной паростезии.
   
   
7. Существует индивидуальная чувствительность пациентов и их зубов к электрическому току, и некоторые пациенты совсем нечувствительны к току.
   
   
8. Регистрация теста у одного зуба не дает адекватной информации, т.к. должна быть соотнесена с таковой у одноименного зуба и лучше с некоторой временной периодичностью. 
   
   
   1. быть уверенным, что «контрольный» зуб имеет нормальную пульпу;
      
      
   2. быть уверенным, что сравниваемые зубы находятся в сходных ситуациях (степень формирования твердых тканей, период развития корней, наличие и степень или отсутствии кариозного разрушения);
      
      
   3. иметь в виду, что искажение результата возможно из-за изменения степени беспокойства пациента в ходе исследования.
      
      

Когда показатели сравниваются с показателями другого зуба врачу необходимо:

«Незрелые» зубы или физиологически резорбцирующиеся зубы могут давать измененный ответ на раздражитель, так же как и травмированные

Сотрудничество пациента является существенным для качественного проведения теста.

 

Рентгенологическое исследование необходимо для определения:

• Анатомических аспектов: ширины дивергенции корней, степени изогнутости каналов, наличия дополнительных каналов, конфигурации пульпы; формы размера, длины и количества корней и каналов.
  
  
• Патологических изменений: глубины и отношения кариозного разрушения к пульпе, степени заинтересованности пульпы в кариозном процессе или травме, количества репаративного дентина, состояния периодонтальной щели, периапикальные и изменения в области верхушек корней, фуркации, наличия кальцификатов в пульпе, внутренней резорбции.
  
  
• Физиологических изменений: стадии формирования корней, состояния верхушечного отверстия, физиологической резорбции, костеобразования, стадии развития и последовательности прорезывания зубов, размера пульповой камеры.
  
  
• Наличие аномалий (зуб в зубе, тауродентия и т.п.).
  
  

Интерпретация рентгеновских данных у детей сложна, т.к. зоны роста корней постоянных зубов с незавершенным формированием могут давать впечатление периодонтального разрежения, корни молочных зубов при физиологической резорбции тоже похожи на патологически измененные.

Наличие кальцификатов в пульпе расценивается как благоприятный симптом, свидетельствующий о способности пульпы отвечать на раздражение, выработкой заместительного дентина (если раздражитель сильный и воспаление развивается быстро, то пульпа не успевает вырабатывать дентин).

Следует помнить, что при кариозном процессе второго класса по Блэку рентгенологически не всегда определяется его отношение к пульпе.

Анализ полученных данных

• Определить: «живой» или «неживой» зуб (витальный или невитальный).
• Определить стратегию лечения зуба:
  • необходимость или непригодность с точки зрения ортодонтического лечения и формирование прикуса;
  • возможность реставрации коронки зуба;
  • оценить до вмешательства возможные результаты лечения и реставрации.
• Выяснить жизненный потенциал пульпы. Пульпа не закончивших формирование корней зуба имеет высокий жизненный потенциал.
• Определить близость инфекции или травмы к пульпе:
  • выяснить, есть ли достаточный слой дентина;
  • выяснить, как высока вероятность микровскрытия пульпы;
  • есть ли вовлечение пульпы в воспалительный процесс.
• Оценить вовлечение периапикальных и периодонтальных тканей в процесс.
• Оценить вероятность влияния любых общих воздействий на результат лечения зуба. Физическое состояние пациента важно учитывать при выборе метода пульпотерапии. У соматически нездоровых пациентов следует выбирать между терапией зуба и его удалением. Необходимо учитывать:
  • уровень сотрудничества и мотивации пациента и родителей к лечению зуба;
  • уровень желания и мотивации пациента и родителей к поддержанию стоматологического здоровья и гигиены полости рта;
  • активность кариозного процесса и общий прогноз стоматологической реабилитации;
  • стадию развития зубов пациента;
  • дальнейшую необходимость профилактики возникновения зубочелюстных аномалий вследствие преждевременного удаления зубов, состояния прикуса, врожденного отсутствия зубов;
  • степень сложности адекватного выполнения пульпотерапии в конкретных реальных условиях.
• Определить предварительно метод лечения.

Окончательный диагноз и план лечения

Предварительный диагноз должен быть подтвержден или отвергнут. Следует выбирать соответственную, но менее радикальную тактику лечения, что дает возможность позже воспользоваться более радикальной (если в этом возникает необходимость).

Например

 

• Небольшое кариозное разрушение дентина требует простой одномоментной реставрации, а значительное - непрямого воздействия на пульпу.
• Нормальная или незначительно гиперемированная пульпа требует непрямой пульпотерапии.
• Обнаженная случайно нормальная здоровая пульпа нуждается в прямом покрытии.
• Глубокий кариес, разрушающий крышу полости зуба в одной точке, или инфекция коронковой пульпы в молочных зубах - показания к выбору пульпотерапии.
• Вскрытие полости зуба постоянного несформированного зуба вследствие травмы диктует необходимость частичного или полного сохранения пульпы.
• Зубы с некротизированной пульпой или незначительными изменениями в области фуркации или верхушки без потери адекватной опоры подлежат пульпэктомии.

В некоторых случаях целесообразно потратить время и приложить усилия к спасению второго молочного моляра (определяет место для прорезывания первого постоянного моляра) у 4-летнего пациента, чем спасать первый молочный моляр в 8-летнем возрасте.

Если пульпа «молодая» и имеет хороший жизненный потенциал, непрямой пульпотерапии нужно отдать предпочтение, а не пульпотомии. Если пульпа зрелая, пульпотомия может быть более предпочтительна, даже если есть слой здорового дентина. Если делается пульпотомия в молочном зубе, и кровотечение из какого-либо канала не останавливается, или канал сухой, или его содержимое гнойное - необходимо провести пульпэктомию.

Оценка результатов лечения

Появление боли, подвижного зуба после лечения оценивается, как провал лечения. Критический период для оценки результатов для непрямого покрытия пульпы - 8 недель, пульпотомии - 3 месяца, пульпэктомии - 6-12 месяцев.

Следующая статья: «Что такое опухоли и какими они бывают?»